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2021年，DRG事情片面進入正式付費階段。筆者為各人梳理了DRG形式下病院向醫(yī)保要錢的全部流程，旨在將艱澀難明的實際轉化為切近實踐的操縱指南，以協(xié)助各人更快順應醫(yī)保變革的節(jié)拍。如圖，DRG付費全流程共包羅七個主要節(jié)點，我們的事情也遷就此睜開。醫(yī)保結算清單大部門項目可由HIS體系病案首頁數(shù)據(jù)庫間接導入，但診斷和手術操縱部門因為病案和醫(yī)保的填報請求差別，最少在現(xiàn)階段首頁和清單需別離填報。關于醫(yī)保結算清單如何填報、誰來賣力的成績，老徐有過具體解讀，小同伴們可參考DRG實操1：醫(yī)保結算清單來啦！列位大夫都曉得怎樣填寫了嗎？和醫(yī)保結算清單填報該由哪一個科室賣力？。醫(yī)保結算清單中最主要的內(nèi)容包羅：次要診斷及編碼其他診斷及編碼次要手術操縱及編碼其他幾個需求留意的處所：年齒（歲）：患者年齒1周歲的實足年齒，為患者誕生后根據(jù)日歷計較的歷法年齒，以實足年齒的響應整數(shù)填寫。（年齒不敷1周歲）年齒（天）：患者實足年齒不敷1周歲的，根據(jù)實足天齡的響應整數(shù)填寫。重生兒出院范例（可多選）：與重生兒出院相干的影響身分，分為：（1）一般重生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病重生兒、（4）非無菌臨蓐、（9）別的。重生兒誕生體重（g）：是指重生兒誕生后第1小時內(nèi)稱得的分量，請求準確到10克，產(chǎn)婦和重生兒期住院的患兒病歷都應填寫。重生兒出院體重（g）：是指患兒出院時稱得的分量，請求準確到10克，重生兒期住院的患兒應填寫。（產(chǎn)婦病歷不克不及填寫）呼吸機利用工夫（對DRG付費很主要）：住院時期患者利用有創(chuàng)呼吸機工夫的總和。連續(xù)利用有創(chuàng)呼吸機的患者根據(jù)工夫總和填寫。醫(yī)保結算清單的填寫歷程局部利用人類言語，因而必需翻譯成機械言語才氣被分組器辨認從而準確分組。除通例的數(shù)據(jù)傳輸接口外，本院ICD編碼和醫(yī)保版編碼的映照事情相當主要。也就是說，不論病院利用的是甚么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉換為醫(yī)保版編碼。該節(jié)點的次要事情由信息部分或軟件廠商完成，醫(yī)保和病案部分可主動輔佐以包管接口的完美及編碼映照表的精確、完好。醫(yī)保結算清單經(jīng)由過程軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會根據(jù)事后設定的劃定規(guī)矩為其分派一個四位數(shù)代碼（字母+字母+數(shù)字+數(shù)字，如LT15）。詳細分組劃定規(guī)矩在差別地域略有差別，好比，國度版按照次要診斷和手術操縱分到ADRG；浙江版按照次要診斷或手術操縱分到ADRG。在出名文章《一個DRG分組器的自白》中，老徐對國度版DRG分組劃定規(guī)矩作了具體論述，同時也指出初版細則能夠存在不敷的地方。醫(yī)療機構需求做的是按照臨床實踐狀況對分組劃定規(guī)矩中存在的成績主動向醫(yī)保部分反應，使之日益完美。DRG分組完成后，醫(yī)保部分會向醫(yī)療機構反應入組成果。關于與實踐醫(yī)療狀況不符的病例，醫(yī)療機構可在醫(yī)保和臨床科室的相同和諧下對醫(yī)保結算清單調(diào)解后從頭上傳、從頭分組。醫(yī)療機構能夠收到的反應狀況及處置辦法以下：緣故原由：次要診斷挑選毛病處置：挑選準確的次要診斷，次要診斷不克不及為孕周、XX術后、XX形態(tài)等不明白狀況。緣故原由：分組器以為次要診斷與次要手術操縱不符處置：假如不作處置，分組劃定規(guī)矩能夠是疏忽手術操縱而間接分入外科組，以是我們的處置辦法能夠大致分紅三種狀況。（1）手術操縱對患者團體用度無明顯影響。比方，心衰患者呈現(xiàn)胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫(yī)保結算清單為心衰+胸腔閉式引流術，反應為QY病例。假如不作修正，則默許疏忽手術操縱而進入心衰外科醫(yī)治組；假如刪除胸腔閉式引流術，則不再反應QY病例，間接進入心衰外科醫(yī)治組。以是，刪除與否終極成果是一樣的。（2）手術操縱對患者團體用度有明顯影響。檢察分組細則文檔，調(diào)解次要診斷或手術操縱使其落入統(tǒng)一MDC。（3）確認分組劃定規(guī)矩與臨床實踐狀況不符的，主動向醫(yī)保部分反應。（1）醫(yī)療用度和DRG組均勻用度尺度相稱入組根本公道，病院收益與按項目付費無較著差別。（2）醫(yī)療用度大于DRG組均勻用度尺度病院收益低于按項目付費，此類病例最需求存眷。起首排查能否存在次要診斷挑選毛病，其他診斷、手術操縱漏填等狀況。假如沒有上述成績，則思索以下幾種處置辦法：

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下策：記下該病例，前期針對其用度構造做統(tǒng)計闡發(fā)，找出不公道的地方停止整改。中策：作為特別病例向醫(yī)保部分請求按項目付費（每一年有必然比例的病例可請求）。下策：低碼高編（簡單被抓）。低碼高編是小伴侶都能想到的辦法，必將是醫(yī)保部分羈系的重中之重。以是，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫(yī)保按項目付費（最少比低碼高編風險小點）。（3）醫(yī)療用度弘遠于DRG組均勻用度尺度落入高倍率組。高倍率病例即用度太高病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度3倍以上的病例稱為高倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬元，一位出院病人按照其診斷和手術操縱被分入了該DRG組，但其住院用度超越了3萬元，就會被標識表記標為高倍率病例。招致呈現(xiàn)高倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯了組，好比本該進入3萬元組的，但因為次要診斷挑選毛病、其他診斷或手術操縱漏填等緣故原由誤入了1萬元組（需修正醫(yī)保結算清單）；一種是患者住院時期呈現(xiàn)了操縱并發(fā)癥，因處置并發(fā)癥招致了較高的醫(yī)療耗損（這類狀況醫(yī)保不予抵償，因其出院病情為4而且能夠制止）；另有一種是下面提過的成心高碼低編，報酬形成高倍率病例，詭計誘使醫(yī)保按項目付費。（4）醫(yī)療用度小于DRG組均勻用度尺度病院收益高于按項目付費，此類普通為病院劣勢病種，效益較高，應鼎力攙扶。（5）醫(yī)療用度遠小于DRG組均勻用度尺度落入低倍率組。低倍率病例即用度太低病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度50%以下的病例稱為低倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬元，一位出院病人按照其診斷和手術操縱被分入了該DRG組，但其住院用度低于5千元，就會被標識表記標為低倍率病例。招致呈現(xiàn)低倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯了組，好比本該進入5千元組的，但因為次要診斷挑選毛病、其他診斷多填等緣故原由誤入了1萬元組（需修正醫(yī)保結算清單）；一種是患者未完成全部診療歷程，主動出院；另有一種是成心高套編碼，但因為本身素養(yǎng)不敷，套得太高，誤入低倍率組。權重是在DRG正式付費前，經(jīng)由過程汗青數(shù)據(jù)測算并分離各方定見后肯定的。因為是事前肯定，以是在DRG分組成果出來后，該病例的權重隨之肯定。各病組的權重列表該當是公然的，但老徐今朝還沒有找到，在此放一張美國CMS的權重列表，各人先作參考。權重的測算歷程以下：DRG在測算付費尺度時，會利用汗青數(shù)據(jù)（凡是為前三年紀據(jù)）計較出兩個主要目標，一個是一切患者的均勻住院用度，一個是每一個DRG組中一切患者的均勻住院用度。我們曉得，今朝國度層面分了618個DRG組，也就是說要計較出618個組各自的均勻用度。而絕對權重就即是各DRG組的均勻用度除以一切患者的均勻用度。假定，顛末計較，一切患者的均勻住院用度為10000元，DRG組1和組2的均勻住院用度別離為15000元和8000元，那末DRG組1和組2的絕對權重，即RW就別離為1.5和0.8。經(jīng)由過程計較公式能夠看出，均勻用度越高的DRG組RW越大。可見，RW代表了各DRG組的資本耗損巨細，也在必然水平上反應了各DRG組的醫(yī)治難度。所謂點數(shù)，就是用權重乘以一個系數(shù)（費率）。差別省市設定的系數(shù)有所差別，好比天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不曉得設定這個系數(shù)有甚么實踐意義，能夠是數(shù)字大一些比力都雅吧，就像麥當勞的積分一樣。這里需求留意的是，在肯定最起點數(shù)時，醫(yī)保還會按照醫(yī)療機構級此外差別設置差別的機構系數(shù)。假定，三級病院的機構系數(shù)是1，二級病院的機構系數(shù)是0.7。那末三級病院出院一位權重為1的患者可得到10000點，而二級病院出院一位一樣的患者只能得到7000點。因而，在肯定機構系數(shù)時，醫(yī)療機構應主動與醫(yī)保部分相同，制止形成不公道的喪失。要想拿點數(shù)換錢，我們起首要曉得一個點能夠換幾錢，也就是計較點值。點值分為月度結算時的月度點值和年末清理時的年度點值，計較辦法根本分歧。以月度結算為例：也就是說，醫(yī)療機構得到1個點能夠獲得20塊錢。假設，此中某醫(yī)療機構共出院200人，得到了6萬點，那末該醫(yī)療機構統(tǒng)共能夠獲得20塊錢

本文主要內(nèi)容是,2021年，DRG工作全面進入正式付費階段。筆者為大家梳理了DRG模式下醫(yī)院向醫(yī)保要錢的整個流程，旨在將晦澀難懂的理論轉化為貼近實際的操作指南，以幫助大家更快適應醫(yī)保改革的節(jié)奏。，北京昊合醫(yī)療科技有限公司是一家專業(yè)從事醫(yī)學知識庫十余年高科技公司，公司的醫(yī)學知識庫，目前用戶遍及全國各地，它價格低廉，部署簡單，極易上手，只需要花很小的投入，即可擁有一套先進的醫(yī)學知識庫，它能清晰的告訴醫(yī)院管理者“過去發(fā)生什么，正在發(fā)生什么， 以及未來怎么發(fā)展”的關鍵管理要素，是醫(yī)院管理者管理決策的好幫手。如有需要請聯(lián)系我們：